Hépatite C

L’hépatite C est une maladie relativement fréquente. On estime que 3 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) et que le VHC est responsable d’environ 20 % des cas d’hépatites aiguës et de 70 % des cas d’hépatites chroniques. L’hépatite chronique C est une cause majeure de cirrhose et de cancer primitif du foie (carcinome hépato-cellulaire).
En 2001, la cirrhose décompensée liée à l’hépatite C est la première cause de transplantation hépatique en Europe. En France, le nombre de décès imputables à l’hépatite C est estimé à 2650.
L’évolution silencieuse de la maladie et la fréquence élevée de passage à la chronicité expliquent l’existence d’un grand réservoir de sujets infectés.
Ainsi, bien que le VHC ne soit pas très contagieux, il est transmis largement, essentiellement par voie parentérale.
L’hépatite aiguë C est habituellement asymptomatique, ce qui explique que le diagnostic soit rarement fait au stade aigu de la maladie. L’hépatite chronique est également généralement asymptomatique et son diagnostic est fortuit dans la plupart des cas, parfois à un stade tardif de la maladie. La sévérité de la maladie hépatique liée au VHC est très variable mais peut, dans certains cas, être responsable d’une cirrhose puis d’un carcinome hépato-cellulaire, dans
un délai qui varie de quelques années à plusieurs décennies. Cette évolution retardée de la maladie hépatique ainsi que la disponibilité de traitements plus efficaces justifient une prise en charge médicale aussi précoce que possible.

Hépatite aiguë
Le VHC est essentiellement transmis par le sang. L’hépatite aiguë C posttransfusionnelle est devenue extrêmement rare et la plupart des sujets sont aujourd’hui infectés par usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV). Le tableau clinique de l’hépatite aiguë C a surtout été décrit chez les patients transfusés. Aussi, les caractéristiques de l’hépatite aiguë C liée à d’autres modes d’infection, comme l’UDIV ou l’exposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues.
La période d’incubation et la sévérité de l’hépatite aiguë pourraient être liées à l’importance de l’inoculum. L’incubation moyenne, d’après les études prospectives post-transfusionnelles, est de 7 semaines, mais elle peut être très variable (2 à 12 semaines). La phase prodromique est rare. L’hépatite aiguë C n’est ictérique que dans une minorité de cas (10 %) et est anictérique avec
absence ou peu de symptômes dans la plupart des cas Les symptômes ne sont pas spécifiques: fatigue, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, suivies par l’apparition d’urines foncées et d’un ictère. Ils sont semblables à ceux observés au cours d’autres hépatites virales. Ainsi le diagnostic clinique de l’hépatite aiguë C est rarement fait. Le diagnostic de l’hépatite C est fondé sur la sérologie virale.
L’hépatite aiguë sévère est rare et la réalité de l’hépatite fulminante est controversée. Dans les formes symptomatiques, la maladie dure généralement de 2 à 12 semaines.
Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’apparition d’ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la première semaine après la contamination. Les anticorps anti-VHC sont détectables au stade aigu de l’hépatite dans 50 à 70 % des cas, mais il arrive que la séroconversion survienne tardivement, 3 à 6 semaines après le pic des transaminases. Les transaminases s’élèvent avant l’apparition des symptômes. Le pic des transaminases
est le plus souvent supérieur à dix fois la normale, même si des valeurs plus basses peuvent être observées.
En cas de guérison de l’hépatite aiguë C, les transaminases se normalisent et l’ARN viral devient indétectable; les anticorps anti-VHC diminuent très progressivement, mais restent détectables pendant de nombreuses années. En cas de passage à la chronicité, les transaminases peuvent se normaliser ou rester discrètement ou modérément élevées (figure 3). Cependant l’ARN viral
reste détectable, malgré une négativation transitoire dans certains cas.
La guérison spontanée de l’hépatite aiguë C est observée dans 15 à 40 % des cas selon les études. La fréquence du passage à la chronicité varie de 50 % à 90 % en fonction des études [4, 9, 10]. La grande fréquence du passage à la chronicité est liée à la forte variabilité génomique du VHC. La multiplication du virus, dont le génome est un ARN, entraîne des mutations permanentes qui lui permettent d’échapper à la réponse immunitaire.

Hépatite chronique
On peut distinguer :
l’hépatite chronique avec transaminases normales;
• l’hépatite chronique minime;
• l’hépatite chronique modérée ou sévère.
– Hépatite chronique avec transaminases normales
Un certain nombre de patients ayant une infection chronique par le VHC ont des transaminases normales en permanence, malgré la présence d’une virémie détectable (ARN viral détectable par PCR dans le sérum). Ces patients sont souvent identifiés lors d’un dépistage. Ce groupe représente environ 25 % des patients porteurs chroniques du VHC (10 % à 40 %, en fonction des études) . La définition de ce groupe de patients doit être stricte: positivité des anticorps anti-VHC, positivité de l’ARN VHC par PCR et transaminases strictement normales. Cela nécessite au moins trois dosages des transaminases sur une période d’au moins 6 mois.
Ces patients n’ont habituellement aucun symptôme, mais environ 90 % d’entre eux ont des lésions d’hépatite chronique à la biopsie hépatique.
Cependant les lésions histologiques hépatiques sont généralement minimes et les lésions sévères, en particulier la cirrhose, sont rares en l’absence d’autres facteurs hépato-toxiques (antécédents de consommation excessive d’alcool, co-infection VIH). Les caractéristiques virologiques de ces patients (génotype et charge virale) ne semblent pas différentes de celles observées chez les patients atteints d’hépatite chronique C avec transaminases élevées [19-21]. L’évolution
à long terme de ce groupe de patients n’est pas connue et une surveillance régulière des transaminases (deux fois par an) est recommandée, bien que le pronostic paraisse a priori tout à fait favorable.

– Hépatite chronique minime
Un autre groupe de patients atteints d’hépatite chronique C est caractérisé par une maladie du foie minime avec de l’ARN viral détectable dans le sérum par PCR et des transaminases très modérément élevées, parfois fluctuantes et transitoirement normales. La biopsie hépatique montre des lésions d’activité
et de fibrose minimes. Ce groupe de patients représente actuellement environ
50 % des patients atteints d’hépatite chronique C.
Ces patients sont généralement asymptomatiques, mais peuvent se plaindre, dans certains cas, d’une fatigue anormale. Ce type d’hépatite chronique C évolue généralement très lentement et le risque, à long terme, de développer une cirrhose est faible. L’hépatite chronique minime est la forme la plus fréquente d’hépatite chronique C chez les patients jeunes. Cependant une minorité de ces patients peut éventuellement développer, surtout après 50 ans, une maladie plus évolutive. Ils doivent donc être régulièrement surveillés.

– Hépatite chronique modérée ou sévère
Le troisième groupe de patients concerne ceux atteints d’une hépatite chronique modérée ou sévère et représente environ 25 % des patients atteints d’hépatite chronique C. Ces patients sont difficiles à distinguer de ceux atteints d’une hépatite chronique minime. Cliniquement, bien que la maladie hépatique soit plus sévère, la plupart des patients sont asymptomatiques et, s’il existe une fatigue, l’intensité de celle-ci n’est pas corrélée à la sévérité de la maladie.
L’examen clinique est généralement normal. En outre, bien que ces patients aient tendance à avoir des transaminases plus élevées que les patients atteints d’hépatite chronique minime, le taux des transaminases n’est pas un facteur pronostique pour un malade donné. Une augmentation des gamma GT, de la ferritine ou des immunoglobulines, ou une thrombopénie sont les indices d’une maladie plus sévère, mais ils ne sont pas toujours présents. L’échographie
hépatique peut apporter des informations utiles, mais elle est le plus souvent normale. Aussi, la biopsie hépatique est l’examen le plus fiable pour distinguer l’hépatite chronique modérée ou sévère de l’hépatite chronique minime. Elle permet d’établir le pronostic et l’indication du traitement (voir chapitre Prise en charge). Lorsqu’elle n’est pas possible (troubles de la coagulation, refus du malade) ou difficile à proposer (sujet âgé), on peut demander un marqueur
sérique de fibrose et/ou, si disponible, une étude par élastométrie qui permet de distinguer relativement aisément les malades ayant une hépatite chronique minime de ceux ayant une hépatite chronique sévère.
La biopsie hépatique montre des lésions plus marquées d’activité et une fibrose plus ou moins extensive. Cette forme d’hépatite chronique C est plus fréquente et progresse plus vite chez les patients âgés, chez les hommes et chez les patients ayant un co-facteur, tel que l’alcool ou un déficit immunitaire.
En particulier, chez les patients ayant une co-infection VIH-VHC, la fibrose progresse plus rapidement. On estime qu’environ 20 % des malades atteints d’hépatite chronique développeront une cirrhose en 20 ans. Dans certains cas, la biopsie faite lors du premier bilan met déjà en évidence l’existence d’une cirrhose.

Le vécu de l’hépatite C et des traitements
Il est important d’intégrer le vécu de la maladie dans le soin, et ce dès l’annonce du diagnostic, car le suivi du soin par le patient est en partie dépendant de la manière dont il s’ajuste à sa maladie.
Une étude française sur le retentissement psychologique de l’infection par le VHC montre que :
1) l’annonce du diagnostic d’hépatite C est un événement anxiogène majeur, plus stressant chez les femmes;
2) l’hépatite C est perçue comme une maladie grave, même en l’absence de lésions histologiques hépatiques significatives ;
3) la gravité perçue est liée à plusieurs facteurs dont les stratégies d’ajustements et les représentations sociales. Le diagnostic d’hépatite C est souvent considéré comme un événement anxiogène majeur et l’infection par le VHC est souvent perçue par les malades comme
une infection grave, après le sida et le cancer mais avant le diabète et l’hypertension artérielle.
À chaque phase de la maladie (annonce du diagnostic, apparition des premiers symptômes, indication puis initiation de traitement, arrêt du traitement, etc.), le patient développe des attitudes adaptatives ou auto-protectrices ou au contraire des attitudes de rejet ou d’évitement. Il est donc important d’évaluer où il en est afin de développer des réponses appropriées en termes de soin et de prise en charge. Le plus important est d’adopter une position d’écoute et, bien souvent, le fait de valider ce qu’il ressent l’aidera à passer les étapes qui lui permettront d’intégrer ce qui se passe pour lui dans sa vie.